【优秀病例展播】远离佝偻人生——一例退变性脊柱侧凸病例汇报
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2024-08-23浏览：
自2022年，医院每半年举办一次内科系统救治成功病例及外科系统高难度手术病例大赛，截至目前，已成功举办四期。大赛的举办旨在推进年轻医师规范化诊疗进程，提高年轻医师规范化诊疗水平，建立科学诊疗思维逻辑，锻炼年轻医师诊疗、沟通、演讲等技巧，同时也为年轻医师提供一个沟通交流、展示自我的平台。为了更好地提高公众对医疗服务的认知和满意度，现特设专栏，展播优秀病例......
徐仲阳，副主任医师，山东省医学会数字医学分会、山东省老年医学会、山东省疼痛医学会委员。先后在德国Lippe医院、齐鲁医院（青岛）、南京鼓楼医院进修学习。擅长脊柱畸形的矫形治疗。
【基本信息】
一般情况：女性，66岁。
主诉：腰痛伴间歇性跛行3年，加重1年。
现病史：3年前无明显诱因出现腰部疼痛，下肢无力，严重时可有下肢放射性疼痛、麻木，身体前倾，直立困难，佝偻体态，行走100米左右即感腰腿酸痛、麻木，无法继续前行，无双上肢麻木、行走不稳、踏棉感等，当地医院进行理疗、药物等治疗，无明显疗效。1年前腰痛症状加重，跛行距离缩短为10米，严重影响日常生活。辗转多处，来到济宁市第一人民医院门诊就诊，并被收住入院。
既往史：高血压、膝关节骨关节病。
体格检查：走路需人搀扶，躯干前倾，腰椎后凸，腰部活动受限，腰椎广泛的压痛及叩击痛，双下肢皮肤感觉无异常，双下肢肌力4-5级，双侧膝腱反射及跟腱反射（+），双侧直腿抬高试验（-），双侧Babinski征（-）。
【入院后实验室检查】
血常规：在正常范围内
血生化：在正常范围内
凝血五项：在正常范围内
Β-CTX（β胶原特殊序列）：＜10pg/ml
BGP（骨钙素）：8.61ng/mL
【入院后影像学检查】
脊柱全长正侧位片：
腰椎间盘CT：
腰椎MR：
骨密度检查：
【诊断】
1、退变性脊柱侧凸
2、矢状面失平衡
3、腰椎管狭窄症
4、骨质疏松症
5、高血压病
6、膝关节骨关节病
【入院治疗方案】完善术前检查，择期手术治疗。
【治疗需求】
患者弯腰驼背，躯干前倾，需恢复矢状面平衡；压迫心肺，需改善呼吸循环功能；胸腰段及下腰椎神经受压，要求改善下肢疼痛麻木症状；步行困难，日常生活受限，要求部分恢复自理能力。
【手术方式】
术前评估矢状面及冠状面，SVA：22cm、CBD：2cm、冠状面Cobb角：14°、TPA：65°、GK：65°、TLK：42°、LL：-16°、PI：55°、SS：10°、PT：45°。经过多学科会诊及科室内讨论，对潜在风险、替代治疗方案系统评估后，患者接受了胸8至骶骨的后路长节段融合手术，后路多节段Ponte截骨。手术采用3D打印导板和导航协助置钉，超声骨刀截骨，电生理监护神经功能，手术顺利，矫形满意。实施本次手术时，我们使用了三项新技术，第一项新技术是经骶2骶髂螺钉（S2AI）固定，固定坚强，恢复矢状面平衡，预防远端交界性后凸。第二项新技术是卫星棒的使用，用多棒和序贯的理念矫形，降低术后断棒的风险。第三项新技术是斜向钉的使用，螺钉向头侧穿过3层皮质，减少对近端软组织的损伤，预防近端交界性后凸。术后镇痛、理疗、药物DVT预防，早期康复锻炼。术后第4天拔除引流管后下地活动，术后第7天康复出院。患者下地活动后，腰部疼痛较术前明显好转，双下肢肌力提高至4+级，神经源性跛行得到缓解，部分恢复生活自理能力。术后评估矢状面及冠状面，SVA：3cm、CBD：2cm、冠状面Cobb角：8°、TPA：24°、GK：14°、TLK：9°、LL：43°、PI：53°、SS：19°、PT：34°。
术后脊柱全长正侧位片：
术后胸腰椎及骨盆CT：
随着人口老龄化的加剧，退变性脊柱侧凸发病率逐渐增加，文献报道60岁以上的老年人发病率高达32-68%。椎间盘的退变和椎体的楔形变是发病的主要原因。患者表现为腰背痛、下肢痛、躯干前倾及活动障碍。患者一般情况较差，常合并骨质疏松和多种基础疾病，术后机械性并发症的发生率较高，给治疗带来很多风险和挑战。
患者高龄、一般情况差、合并多种内科疾病。术前规范进行抗骨质疏松治疗，增强螺钉把持力，防止术后螺钉松动、断棒、近端交界性后凸等并发症的发生。患者合并高血压等基础疾病、高龄，手术时间长、需要截骨，手术失血多，术中术后控制血压平稳、维持血容量稳定，防止脊髓缺血低灌注，防止心脑血管等意外情况的发生。
机械性并发症的预防是治疗的重点。经S2骶髂螺钉固定技术用于成人脊柱畸形患者，穿透3层骨皮质，远端锚定作用强，螺钉与腰骶螺钉位于同一平面，容易连接，钉尾位置较深，患者感觉舒适。在截骨区植入多米诺连接器，多棒矫形，短棒与长棒形成有机整体，降低术后断棒的发生率。近端可以应用骨水泥、斜向钉、张力带、椎板或横突钩等，预防交界性后凸的发生。
根据Schwab标准，手术后SVA＜5cm，PT＜20°，PI-LL＜10°。对于老年患者，SVA的矫正标准可以适当放宽。患者早期下地活动的前提是坚强的内固定，并辅以支具外固定。术后规范抗骨质疏松治疗，坚强的骨质是术后远期疗效的保障。
